中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：

　　我／我（公司）_________地址在_________是_________国国籍／依_________国法律组成。现委托_________代理商标的如下“√”事宜。

　　□驳回商标复审

　　□商标异议复审

　　□商标争议裁定

　　□撤销注册不当商标复审

　　□撤销注册不当商标裁定

　　□撤销注册商标复审

　　□驳回转让复审

　　□驳回续展复审

　　委托人（签字）：_________　受托人（签字）：_________　

　　地址：_________电话：_________

　　　 邮政编码：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　签订地点：_________签订地点：_________