姓 名

　　医保证号

　　主要病史及治疗经过

　　诊断部门

　　意见

　　县医保专委会意见

　　性别

　　年 龄

　　人员类别

　　单位名称

　　医师签字： 年 月 日

　　医师签字： 年 月 日

　　（章）

　　年 月 日

　　县医保中心审批意见

　　审核签字： 年 月 日

　　负责人签字： 年 月 日

　　注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

　　⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗

　　经过。

　　⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。