姓 名

　　性 别

　　工作单位

　　职务

　　行 政 事 业 类

　　企 业 类

　　1

　　基本工资

　　1

　　计时工资

　　2

　　工资性津贴

　　2

　　计件工资

　　3

　　各类生活补贴

　　3

　　各类生活补贴

　　4

　　各种奖金

　　4

　　各种奖金

　　合计:

　　合计:

　　单位意见:

　　公章: 负责人:

　　年 月 日

　　说明:请附本人上月工资单

　　本表由申请人及配偶单位各填写一份