委托单位：______________________

　　法定代表人：_____________职务：____________电话：________________

　　受委托人：1、姓名：______________性别：______________职务：_____________

　　工作单位：_______________________电话：________________________

　　2、姓名：_____________性别：______________职务：__________________

　　工作单位：_______________电话：___________________

　　现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。

　　代理人____________的代理权限为：

　　代理人____________的代理权限为：

　　委托单位：___________（盖章）

　　法定代表人：_________（签名或盖章）

　　年 月 日

　　注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权。