受理时间 联系电话 申请人姓名 性别 出生年月 户口性质 户籍地址 申请迁入地址 迁 移

　　人

　　员

　　关系姓 名性别出生年月户籍所在地现居住地户口性质 申请理由

　　声

　　明

　　本人提出上述申请出于自愿，保证今后按照国家的户口政策办理户口迁移，不提出无理要求。 申请人签名： 年 月 日

　　不满十四周岁申请人须由父母或其他监护人作出如下声明： 本人是申请人父亲/母亲/其他监护人，本人同意申请人提出这项申请。 本人签名： 年 月 日

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