收养人：姓名：　 性别：年龄：籍贯：

　　　职业：

　　　婚姻状况： 工作单位：

　　　详细住址：

　　送养人：姓名：　 性别：年龄：籍贯：

　　　职业：

　　　婚姻状况： 工作单位：

　　　详细住址：

　　被收养人：姓名： 性别：年龄：籍贯：

　　根据中华人民共和国收养法的规定，经收养人和送养人协商一致，达成以下协议：

　　1．收养原因：

　　2．送养原因：

　　3．收养人的权利和义务：

　　4．送养人的权利和义务：

　　5．其他事项：

　　收养人：

　　　送养人：

　　　见证人：

　　　协议订立时间： 年　月　日

　　　协议订立地点：